Женское здоровье

Женское здоровье

И.В.Высоцкая1, Т.И. Дэпюи2, В.П.Летягин3

1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России

2 ГБОУДПО «России?скаямедицинскаяакадемияпоследипломногообразования» Минздрава России, Москва

3 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» Минздрава России, Москва

Будем внимательны к себе

Физическое и психическое здоровье- это то, без чего ни один человек не может существовать. Полноценная жизнь, работа, да и вообще ощущение счастья невозможно, когда человек нездоров. Поэтому заботиться о состоянии своего здоровья необходимо, а чтобы эта забота была наиболее полноценной необходимо знать причины, его нарушающие.

Знание и учет факторов, увеличивающих риск развития заболеваний, профилактических мероприятий, своевременное обращение к специалисту- залог здоровья. Это касается всех существующих заболеваний, и, безусловно, одного из самых «страшных»- опухолей молочных желез.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения России, как и большинства экономически развитых стран Европы и Северной Америки, раку данной локализации принадлежит первое место. Безусловно, диагностические возможности постоянно совершенствуются, возможности доклинического выявления болезни становятся реальностью, но более обнадеживает возможность предотвращения заболевания.

К сожалению, современная наука не может с 100% вероятностью утверждать, у кого возникнет рак молочной железы, а кого минует это роковое событие. Поэтому мы считаем очень важным, чтобы вы представляли себе, как реально можно себе помочь.

В последнее время все большее внимание уделяется созданию у женщин осознанного желания к регулярному обследованию. Для этого не всегда требуется специальное образование. Методика самообследования проста и доступна, и позволяет женщине самостоятельно сориентироваться в том, что происходит с ее молочными железами, а, при необходимости, вовремя обратиться к специалисту.

Мифы о раке молочной железы.

Прежде чем коснуться реальной информации о проблеме рака молочной железы и важности правильного обследования и самообследования, нам бы хотелось сказать несколько слов по поводу мифов, существующих об этом заболевании.

9 мифов о раке молочной железы.

1. Достаточно часто женщины недооценивают влияние некоторых реальных факторов, увеличивающих риск развития рака молочной железы:

• неправильное питание;
• ожирение;
• перенесенные операции на молочной железе;
• вредные привычки (курение, алкоголь).

Многие женщины склонны надеяться, что «Бог милует», и в их судьбе факторы риска РМЖ «не сработают».

2. Основная масса женщин считают рак молочной железы отчетливо проявляющимся заболеванием, наличие которого, благодаря хорошо выраженным болезненным ощущениям, можно легко и своевременно диагностировать. Парадокс состоит в том, что как правило рак не «болит», а болевые ощущения- скорее показатель запущенности и распространенности.

3. Оценивая опасность, серьезность РМЖ, женщины, скорее всего, оперируют образом болезни в «запущенной» форме, – сопряженной со значительным ухудшением самочувствия, снижением работоспособности и высокой угрозой смертельного исхода. Возможность катастрофических последствий РМЖ не ассоциируется с проявлением симптомов заболевания на его ранней стадии. Большинство уверено в том, что наличие РМЖ не может негативно сказаться на профессиональной карьере заболевшей женщины.

4. Четверть женщин (23,8%) абсолютно убеждены в том, что лечение рака сопряжено с различными осложнениями для здоровья, либо считают РМЖ вовсе неизлечимым заболеванием. Более того, иногда женщина вообще не имеет сформировавшегося отношения по этому вопросу.

5. Женщины демонстрируют неуверенное знание большинства (за исключением рентгеномаммографии и пальпации) современных методов медицинской диагностики РМЖ. Причем, в некоторых случаях сталкиваешься с мнением о трудностях в переносимости исследования, а, иногда о вредности маммографии.

6. Отношение к самообследованию не менее противоречиво: уверенность в значимости процедуры для раннего выявления патологических проявлений испытывает не более половины женщин. А порядка 15% женшин вообще ничего об этом не слышали.

7. При ответе на вопрос о регулярности обследования часто сталкиваешься с тем, что основным препятствием регулярных обследований в медицинском учреждении является нехватка времени. Около 1/3 женщин лишь раз в два-три года проходят клиническое обследование, и столько же вовсе не посещают медицинское учреждение с целью обследования.

8. Решая вопрос о необходимости клинического обследования, женщины слабо руководствуются собственной рациональной оценкой ситуации и в большей мере ориентируются на явно выраженные боли и тревожные результаты самообследования.

9. По существующим социологическим данным, каждая четвертая женщина (24,9%) проводит самообследования реже, чем раз в год.

Анатомия молочной железы

Каждая женщина должна представлять себе нормальное строение своих молочных желез.

В норме молочные железы чаще всего имеют полусферическую форму, с пигментированным сосково-ареолярным комплексом на вершине этой полусферы. Молочная железа, расположенная на передней грудной стенке, состоит из 15-20 долей, которые, в свою очередь, составлены из более мелких единиц, называемых дольками. Доли и дольки соединяются тонкими каналами, называемыми протоками, которые связывают их с соском. Пигментированная область вокруг соска называется ареолой. В молочных железах имеется также жировая и соединительная ткань, в наибольшей степени формирующие форму молочной железы. Крепление молочной железы к грудной стенке осуществляется с помощью соединительно-тканных тяжей или связок Купера, поддерживающих железистую ткань. Лимфоотток осуществляется от разных отделов молочной железы в окологрудинные, подмышечные, подлопаточные, над- и подключичные лимфатические узлы. Эти пути являются доминирующими в распространении опухоли (рака) молочной железы, т.е. именно они первыми реагируют на любые изменения, происходящие в ткани органа. В молодом возрасте из-за тонуса Куперовских связок, тургора кожи, а также выраженности железистого компонента молочные железы женщины выглядят более эстетично, нежели с началом процесса жирового перерождения. С возрастом Куперовские связки растягиваются, процентное соотношение железистой и жировой ткани изменяется в сторону жировой, тургор кожи снижается и возникает так называемый «возрастной птоз» или опущение молочных желез.

Однако, помимо физиологических, именно деформация связок Купера за счет патологических изменений приводят к развитию визуальных проявлений рака молочной железы или к возникновению так называемой «кожной симптоматики».

Подобные изменения по разным данным самостоятельно выявляет около 70% женщин. В значительной степени в этом помогает методика самообследования молочных желез.

Прежде чем мы перейдем собственно к методике есть смысл остановиться на основных, провоцирущих заболевание факторах или факторах риска.

Факторы риска развития рака молочной железы

К сожалению, до настоящего времени точно сказать, почему рак молочной железы развивается у той или иной женщины не представляется возможным. Однако знать о существующих критериях риска и их роли в развитии патологии необходимо, так как по данным статистики более 66% женщин, имеющих диагноз «рак молочной железы», не имело никакой информации по этому поводу.

Итак, к факторам повышенного риска развития рака молочной железы относятся (мы расположили их по мере значимости):

Генетический фактор, а именно носительство генов семейства BRCA (BRCA I и BRCA II):

• носительство гена BRCA I увеличивает риск развития рака молочной железы до 80%, причем до 50% в возрасте менее 50 лет. Помимо этого до 44% увеличивается риск развития рака яичников вне зависимости от возраста;
• носительство гена BRCA II приводит к возрастанию риска развития высокодифференцированной карциномы молочной железы до 70%.

Этот факт можно легко установить, воспользовавшись услугами генетического консультирования. Своевременное выявление данного фактора риска позволит более внимательно (по индивидуальному графику) динамически наблюдать не только саму пациентку, но и всех ее родственниц прежде всего по женской линии. Это очень важно, т.к. большинство женщин имеет детей, у кого-то болели родственницы. Не забывайте об этом!

Состояние репродуктивной сферы женщины

В это понятие для группы риска включают раннее менархе, т.е. наступление нормального менструального цикла (до 13 лет), поздний затяжной период климактерия (после 55 лет), поздние первые роды ( после 28 лет) или вообще отсутствие родов, аборты, воспалительные процессы органов малого таза ( аднексит, эндометрит и т.д.).

Дисгормональные дисплазии (мастопатии)

Достаточно распространенный диффузный или реже узловой процесс, характеризующийся, по определению Всемирной Организации Здравоохранения, нарушением в соотношении эпителиального и соединительно-тканного элементов в ткани молочной железы. По статистике им страдает от 52 до 63% женщин, но это совершенно не означает, что, имея подобный диагноз, пациентка всегда попадает в группу повышенного риска.

Далеко не все формы мастопатии являются высоко значимым фактором риска. В плане риска заболеваемости раком молочной железы имеет значение степень пролиферативной активности эпителия, которая может быть минимальной, выраженной и атипической (очень тонкая грань с начальным раком). При атипической пролиферации эпителия риск возрастает более, чем в 4 раза, а при сочетании с наличием в семье онкологических заболеваний, особенно, молочных желез- и того выше.

К факторам, повышающим риск развития рака молочной железы относят:

• пол; женщины, безусловно, болеют чаще мужчин: на 135 заболевших женщин заболевает 1 мужчина;
• возраст (пик заболеваемости падает на 6, 7 декаду жизни (50 и более лет), хотя нельзя не учитывать, что около 10% женщин относятся к возрасту менее 30);
• ионизирующая радиация (облучение); особенно значима для молодого возраста до 30 лет. В более старших возрастных интервалах не является значимым фактором риска, именно поэтому маммографическое обследование после 40 лет не увеличивает риск заболеть раком молочной железы;
• алкоголь: увеличение заболеваемости (в 1.4-1.7) наблюдается при длительном ежедневном употреблении более 1 дозы алкоголя;
• ожирение;
• гипотиреоз (снижение функционального состояния щитовидной железы);
• заболевания печени, связанные с нарушением ее функций;
• гипеhтоническая болезнь;
• сахарный диабет.

До сих пор можно встретить достаточно противоречивые сведения по поводу влияния, оказываемого на ткани молочной железы, оральными контрацептивами (препаратами, применяемыми для нормализации менструального цикла и как вариант предохранения от нежелательной беременности), а также ставшего модным в последние годы использования гормональной заместительной терапии (hormone replacement therapy).

По существующим в литературе данным применение оральных контрацептивов отличается минимальным риском развития рака молочной железы, но значимо увеличивает риск заболеваемости раком шейки матки и печени. При этом достоверно снижается риск заболеть раком эндометрия, яичников и толстой кишки.

Использование заместительной гормонотерапии в периоде менопаузы является спорным фактором риска. Достоверное увеличение риска заболеваемости на 40% отмечается в возрастном интервале 50-60 лет при длительности использования не менее 10 лет. Поэтому возникает вопрос: Стоит ли внешняя привлекательность здоровья? Равнозначны ли эти понятия? Наверное, нет.

К факторам, снижающим развитие патологического процесса большинство специалистов относят:

• ранние первые роды (до 28 лет);
• полноценную лактацию(кормление грудью); Милые женщины, не бойтесь, что ваша грудь потеряет былую привлекательность. Ни одно сокровище в мире не сможет заменить нормальному малышу маму и ее любовь, ту защиту, которую несет в себе материнское молоко. Ни один иммуномодулятор (препараты, корректирующие иммунитет) не заменит природного, «родного».
• планирование беременности, дабы избежать ее искусственного прерывания; Сейчас это вполне доступно;
• диетический фактор: так называемая «средиземноморская» диета, обогащенная овощами и морепродуктами, гораздо предпочтительнее, чем употребление продуктов, в большом количестве содержащих животные жиры;
• активная обращаемость; регулярное посещение специалиста- маммолога является необходимой составляющей и диспансерного наблюдения. Регулярное обследование, включающее помимо пальпаторного осмотра ультразвуковое исследование для молодых женщин и маммографию, для менопаузальных пациенток, позволяет вовремя определить минимальные патологические изменения.

Осмотр специалистом и выполнение ультразвукового или рентгенологического (по показаниям) исследования молодых женщин с сохранной менструальной функцией дожжен проводить в первой (фаза «покоя») фазе цикла (в интервале 5-7 дня). При отсутствии циклической менструально-овариальной функции (менопауза) выбирается определенный день месяца.

Самообследование молочных желез

При использовании этого метода необходимо помнить, что:

• самообследование молочных желез должно проводиться регулярно 1 раз в месяц;
• у молодых менструирующих женщин самообследование проводится в I фазе менструального цикла (лучше в интервале 5-7 дней от начала месячных);
• для женщин периода менопаузы есть смысл выбрать какой-либо стационарный день месяца и проводить исследование именно в этот день.

Заметив любые изменения в молочных железах необходимо незамедлительно обратиться к специалисту.

На что следует обращать внимание?

Прежде чем осматривать сами молочные железы рекомендуется осмотреть внутреннюю сторону белья, нет ли там каких-либо загрязнений. Одним из возможных клинических проявлений рака молочной железы являются кровянистые или серозные выделения из соска, часто возникающие спонтанно, но оставляющие след на бюстгалтере.

Любые изменения кожного покрова:

• локальная морщинистость;
• «пупкообразное» втяжение;
• деформация контура железы;
• изменение подкожного сосудистого рисунка;
• локальное или разлитое покраснение кожи железы;
• пальпируемое уплотнение;
• болевые ощущения в подмышечной области;
• втяжение соска;
• отек ткани железы, становящейся похожей на корочку лимона.

Даже если у Вас нет абсолютной уверенности, что Вы увидели что-то новое в своей молочной железе, не стесняйтесь проконсультироваться со специалистом. Чем раньше диагностировано заболевание, тем более вероятен положительный исход.

Методы диагностики рака молочной железы.

В возрасте 20-40 лет женщина должна посещать маммолога 1 раз в 3 года, в возрасте после 40 лет – раз в год. Молодые менструирующие женщины осматриваются в I фазе менструального цикла (5-7 день). Менопаузальные пациентки – в определенный день месяца. Об этом мы уже писали выше.

Врач-маммолог оценивает внешний вид молочных желез, визуальные проявления патологического процесса и проводит пальпаторное обследование. Помимо молочных желез маммолог ощупывает регионарные лимфатические узлы: подмышечные, подключичные и надключичные. Определившись в предварительном диагнозе, доктор предлагает пациентке пройти необходимые уточняющие диагностические процедуры. К дополнительным мероприятиям, относят:

1. Маммографическое исследование + УЗИ (ультразвуковое исследование);
2. МРТ (магнитно-резонансное исследование);

При узловых образованиях необходимо выполнить биопсию для изучения цитологического (клеточного) состава опухоли.

Алгоритм диагностических мероприятий:

Физикального (пальпация) обследования→

Инструментального обследования (Маммографии, УЗИ, МРТ)→

Морфологического (Биопсии + цитологичнеское/гистологическое исследование полученного материала)

Маммография – метод визуализации посредством рентгеновских лучей. Это – один из основных методов обследования молочной железы. Диагностическая точность методики соответствует 80-95%. С помощью этого метода можно диагностировать не только образование менее 1см в диаметре, но и участки микрокальцинатов (небольшие скопления солей кальция, иногда соответствующие самым ранним проявлениям злокачественного процесса).

При высокой эффективности маммография отличается низкой лучевой нагрузкой.

Совмещение стандартной методики с контрастированием (дуктография), рекомендуемое при наличии серозных или кровянистых выделений из сосков, позволяет определить внутрипротоковые изменения при папилломе (доброкачественная сосочковая опухоль) или внутрипротоковом раке.

Однако, как любой метод, маммография не лишена некоторых недостатков:

• снижение эффективности и информативности в возрасте до 30 лет (из-за плотной ткани молочных желез);
• не очень подходит для женщин с имплантами (протезы молочных желез);

Обычно процедура маммографии дополняется ультразвуковым исследованием, с цветным доплеровским картированием. Этот метод основан на получении изображения при помощи высокочастотных звуковых колебаний. Информативность УЗИ падает с возрастом, но для женщин моложе 35 лет – это высоко достоверная методика обследования. Помимо этого ультразвуковой метод позволяет дифференцировать кисты и солидные образования, которые на рентгенограммах весьма схожи. Использование доплерографии позволяет определить патологические опухолевые сосуды (неоангиогенез), что особенно актуально при внутрикистозных разрастаниях.

Ультразвуковой метод исследования регионарных лимфатических узлов оценивает их состояние, выявляет увеличенные, спаянные между собой или просто реактивно измененные (гиперплазированные) лимфатические узлы.

Основным недостатком ультразвукового метода исследования являются снижение диагностической точности с возрастом.

Магнитно-резонансная компьютерная томография в определенных ситуациях может считаться уточняющей методикой. Метод основан на применении магнитных полей, которые при помощи компьютера дают цифровое изображение тканей молочной железы. К основным показаниям включения этого метода в диагностический алгоритм обследования относят:

• оценку состояния имплантов в протезированной молочной железе;
• дифференциальный диагноз местного рецидива после сохранной операции и лучевой терапии от локального фиброза;
• при необходимости оценки состояния окружающих опухоль структур;
• уточнение результатов маммографии и УЗИ у молодых пациенток (до 35 лет).

При выполнении МРТ используется контрастное вещество, позволяющее видеть те ткани, которые обычно не визуализируются.

Окончательным подтверждением диагноза является цитологическое либо гистологическое заключение, получаемое после биопсии.

Подобный комплекс обследований, выполняемый регулярно, позволяет не просто выявить минимальные проявления опухолевой патологии, но скорректировать тот неблагоприятный фон, который может способствовать заболеванию.

В заключении еще раз хотелось бы подчеркнуть, что современная женщина не просто равноправный член общества. На ней лежит масса жизненных проблем, решение которых невозможно при отсутствии физического и психического здоровья. А ключ к решению этой проблемы- желание женщины быть здоровой.